In Frankrijk wordt het aantal patiënten met chronische veneuze insufficiëntie geraamd op 11 miljoen. In Duitsland zou 50-80% van de volwassenen één of andere vorm van chronische veneuze insufficiëntie vertonen. 5% van de bevolking in geïndustrialiseerde landen zou een ernstige chronische veneuze insufficiëntie vertonen en 1% zou een veneus ulcus cruris hebben.1

Complicaties van chronische veneuze insufficiëntie zijn flebitis, ulcus en infectie bij aantasting van het oppervlakkige netwerk en diepe veneuze trombose met risico op longembolie bij aantasting van de diepe aders. Een diepe veneuze trombose kan resulteren in een levensbedreigende longembolie of een posttrombotisch syndroom. Een derde tot de helft van de patiënten die ooit een diepe veneuze trombose hebben doorgemaakt, ontwikkelt een dergelijk posttrombotisch syndroom. De ernst van de klinische verschijnselen is wisselend, gaande van lichte hinder tot een hinderlijke, chronische pijn, die de activiteiten belemmert.2

Een speciale vorm van veneuze insufficiëntie zijn hemorroïden. De prevalentie van hemorroïden bedraagt 4,4% in de algemene bevolking en 36,4% van de patiënten in de huisartsgeneeskunde. Maar de patiënten spreken er niet graag over zodat de omvang van het probleem waarschijnlijk wordt onderschat. Klinisch uiten hemorroïden zich in (meestal niet-pijnlijk) bloedverlies bij defecatie, jeuk, een plaatselijke zwelling, soms pijn aan de aars en wat stoelgangsverlies.3 Een geduchte complicatie, die zeer pijnlijk is, is een trombose van de hemorroïden. We kunnen ons dus niet veroorloven om de zaken op hun beloop te laten. Maar over welke middelen beschikken we? Er bestaan meerdere geneesmiddelen om de patiënten te helpen.

Diosmine werd in 1925 geëxtraheerd uit de plant Scrophularia nodosa, een grote grasachtige plant, die groeit in het noordelijke halfrond. Diosmine kan ook worden bereid uitgaande van hesperidine (extract van citroenschil). Diosmine is een flavon, een plantaardig pigment dat deel uitmaakt van een grote groep verbindingen, die eenzelfde basisstructuur hebben, bestaande uit drie ringen met zes koolstofatomen waarop hydroxylgroepen zitten, en daarop zit nog een osidegroep van twee ringen.4

Naar Leyseng-Williamson et al., 20035

Na orale inname wordt diosmine snel door de bacteriële flora in de darmflora omgezet in diosmetine. Diosmetine wordt geabsorbeerd en snel over de weefsels verspreid. De plasmahalfwaardetijd is 26-43 uur. Na afbraak en conjugatie wordt diosmetine via de urine uitgescheiden. De niet-geabsorbeerde fractie van diosmine en diosmetine verschijnt in de stoelgang.6 Diosmine en diosmetine verbeteren de veneuze tonus en de lymfedrainage, beschermen de haarvaten, remmen de ontsteking en verminderen de permeabiliteit van de haarvaten. Diosmine remt prostaglandine E2 en tromboxaan A2.7 Het verlaagt de plasmaconcentratie van adhesiemoleculen significant en oefent ontstekingsremmende en antitumorale effecten uit.8 Als flavonoïd heeft diosmine een antioxiderende werking.9

Via die mechanismen beschermt diosmine de bloedvaten, zoals werd aangetoond bij veneuze insufficiëntie, hemorroïden en het posttrombotisch syndroom. In een studie van het effect van diosmine bij veneuze insufficiëntie stelden Bachtarov et al.10 een verlichting van de pijn, het zwaartegevoel in de benen en de zwelling vast na één jaar behandeling met diosmine, vooral bij lichte vormen van chronische veneuze insufficiëntie. Diosmine heeft ook een gunstig effect op de trofische stoornissen die te wijten zijn aan veneuze insufficiëntie, ook bij gecompliceerde vormen. Een multicentrische, internationale studie bij 5052 patiënten onderzocht het effect van flavonoïden bij de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie. De patiënten kregen 450 mg diosmine en 50 mg hesperidine per dag gedurende zes maanden. De symptomen en de levenskwaliteit van de patiënten, die werd gemeten met gevalideerde schalen, verbeterden continu gedurende de hele studie.11 Preparaten op basis van diosmine werden ook uitgetest bij veneuze insufficiëntie van wisselende ernst zoals slecht genezende veneuze ulcera. In één van die klinische studies kon bij 47% van de patiënten met een veneus ulcus met een diameter van meer dan 10 cm die werden behandeld met een preparaat op basis van diosmine, een sluiting van het ulcus worden verkregen, tegen slechts 28% van de patiënten die een klassieke behandeling kregen.12 Diosmine is ook doeltreffend gebleken bij de behandeling van hemorroïden. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie bij 120 patiënten verbeterden de pijn, de jeuk, het plaatselijke oedeem, het erytheem en zelfs het bloedverlies bij de patiënten die een mengsel hadden gekregen van diosmine (90%) en hesperidine (10%) gedurende 2 manden.13 De Cochrane Collaboration heeft in de literatuur 24 studies daaromtrent teruggevonden waaronder twintig gerandomiseerde studies met in het totaal 2334 patiënten. Ze is daarbij tot de conclusie gekomen dat flebotonica gunstige effecten hebben bij de behandeling van de symptomen en de tekenen van hemorroïdale ziekte en de symptomen na een hemorroïdectomie verlichten.14

Een tweede stof, die interessant is bij dergelijke aandoeningen, is aescine. Aescine is de belangrijkste werkzame stof van Aesculus hippocastanum, meestal paardenkastanje genoemd, een boom die bij ons veel voorkomt.15 Net zoals diosmine heeft aescine ontstekingsremmende, oedeemwerende en flebotonische eigenschappen, zoals werd aangetoond in verschillende diermodellen.

Eén van de mechanismen die die eigenschappen kunnen verklaren, is een effect op de ionenkanalen, waardoor de tonus van de veneuze wand in vitro en in vivo toeneemt. Aescine verhoogt ook de afgifte van PGF2 in de aders, gaat de effecten van serotonine en histamine tegen en oefent zo een ontstekingsremmend effect uit. Het vertraagt het katabolisme van de mucopolysachariden in de weefsels en remt zodoende de afbraak van de vaatwand af. En bovendien wordt het uitstekend verdragen. Aescine is dan ook geïndiceerd bij de behandeling van veneuze insufficiëntie, hemorroïden en oedeem.

De hoeksteen van de behandeling bij een posttrombotisch syndroom is elastische compressie. Maar de Cochrane Collaboration zegt dat venotrope farmaca en met name extracten van de paardenkastanje kunnen worden voorgeschreven bij patiënten bij wie compressie niet volstaat.16 Die extracten verlichten de symptomen.17 In een studie bij 240 patiënten werd veneuze compressie vergeleken met extracten van de paardenkastanje gedurende 12 weken. De twee behandelingen verminderden het oedeem even goed en werden even goed verdragen.18 Dat was ook de conclusie van een systematisch literatuuroverzicht door Pittler et al.19. In alle studies die door de auteurs werden doorgenomen, was het extract van het zaad van paardenkastanje efficiënter dan de placebo: minder oedeem (met vermindering van de omtrek van de enkel en de kuit), minder pijn, minder jeuk en minder zwaartegevoel in de benen. In vijf studies werd aangetoond dat aescine even goed werkt als rutosiden, een andere categorie van flebotrope farmaca.

We mogen niet vergeten dat stase één van de belangrijkste factoren is bij de pathofysiologie van veneuze insufficiëntie. Er bestaan minstens twee perifere veneuze pompen, die het bloed door de aders in de benen pompen: de veneuze pomp van de voeten20 en die van de kuiten.21 Functionele insufficiëntie van die pompen is één van de factoren van veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen.22,23. Het is dus belangrijk die pompen te activeren. Stappen is, zoals bekend, een goede, zo niet de beste oefening, zowel bij de behandeling van oppervlakkige of diepe veneuze insufficiëntie en veneuze ulcera24 als bij de preventie van trombose en posttrombotisch syndroom.25 Het is dan ook belangrijk dat de spieren van de onderste ledematen goed werken. Magnesium is één van de elementen die de prestaties van de spieren kunnen verbeteren. Magnesium vermindert het melkzuurgehalte in de spieren tijdens lichaamsbeweging. Veneuze insufficiëntie wordt onder meer gekenmerkt door een verhoogd melkzuurgehalte in de spiercellen.